Stenoza lombara
Stenoză înseamnă îngustare. Stenoza lombara sau Stenoza de canal lombar descrie condiția in care radacinile nervoase sunt comprimate intr-un canal vertebral ingustat prin hernia de disc, artroza articulatiilor fatetare, osteofite etc. Stenoza lombara este o cauza obisnuita a lombalgiei si claudicatiei neurogene la adulții peste 50 ani.
Cauze
În regiunea lombară, canalul vertebral oferă spaţiu suficient pentru elementele nervoase. În mod normal canalul are un diametru de 17–18 mm. Stenoza vertebrală apare atunci cînd canalul este îngustat sub 12 mm. Dintre cauzele ce se pot asocia ducând la apariţia simptomelor de stenoza lombara menţionăm:
- Stenoza congenitală
- Artroza fațetară
- Hernie de disc
- Spondilolistezis
Simptomatologie
Stenoza canalului vertebral de obicei se dezvoltă lent într-o perioada lungă de timp odată cu degenerarea coloanei vertebrale. Hernia de disc poate determina debutul acut al simptomelor.
Iniţial apare durere şi slăbiciune musculară în membrele pelvine, uneori bilateral. Cu timpul apar parestezii, furnicături şi diminuarea sensibilităţii la nivelul mebrelor pelvine. Reflexele osteotendinoase pot diminua.
Simptomele se modifică odată cu schimbarea poziţiei. Flexia (înclinarea înainte) lărgeşte canalul vertebral şi de obicei ameliorează durerile. Un semn care ridică suspiciunea stenozei lombare, în principal datorită artrozei articulaţiilor zigoapofizare este ameliorarea durerii la urcatul scărilor şi respectiv intensificarea lor la coborâtul scărilor, sau ameliorarea durerilor la aplecarea peste coşul de cumpărături (semnul „shopping cart”). Activităţile care impun extensia coloanei vertebrale, prin micşorarea dimensiunilor canalului vertebral agravează simptomele.
Diagnostic
Diagnosticul începe cu anamneză completă şi examenul clinic. Medicul interoghează pacientul asupra simptomelor şi gradului afectării activităţilor zilnice. Întrebările se referă la durere, amorţeală şi slăbiciunea musculară şi la modul în care simptomele influenţează activităţile zilnice. În timpul examenului clinic, medicul evaluează reflexele osteotendinoase, sensibilitatea, forţă musculară etc.
Radiografia ofera puține date diagnostice. Imaginea radiografică poate preciza dacă degenerarea a cauzat colapsul spațiului dintre vertebre, spondilolistezisul sau prezența osteofitelor.
Imagistica prin rezonanța magnetică (RMN) dă o imagine clara asupra canalului vertebral și elementelor nervoase.
Tomografia computerizată (CT) ofera o imagine detaliată prin raze X despre țesutul osos. Imaginea poate arăta orice excrescența osoasă (osteofit) care ocupă spațiu în canalul vertebral și determină compresia elementelor nervoase.
Electromiograma (EMG) verifică dacă calea motorie a unui nerv functionează în mod corect masurând timpul scurs de la transmiterea impulsului nervos spre mușchi, și apariția primelor contracții în acesta.
Tratament conservator
O centură pentru suport lombar (tip lombostat) sau un corset poate fi indicat, cu toate că beneficiile sunt controversate. Suportul poate diminua presiunea discului intervertebral şi preveni mişcările suplimentare între segmentele coloanei vertebrale, dar va slabi musculatura spatelui şi abdominal şi de aceea este indicat pe o durata limitată de timp (1-2 săptămâni).
Pacienţilor cu stenoza lombara li se prescriu preparate medicamentoase antiinflamatoare nesteroidiene (e.g. Dicloreum). Pe termen lung medicaţia antiinflamatoare poate avea efecte nedorite (adverse) la nivelul tractului gastrointestinal.
Medicaţia analgezică opioidă (e.g. Tramadol) este indicată pentru ameliorarea durerii. Miorelaxantele (e.g. Midocalm) sunt indicate pentru diminuarea contracturii musculaturii paravertebrale şi ameliorarea durerii cauzate de aceasta.
În managementul terapeutic al stenozei lombare se poate utiliza injecţia epidurală cu steroizi (ESI). Se consideră că steroizii injectaţi în spaţiul epidural, diminuează inflamaţia rădăcinii nervoase şi articulaţiilor faţetare oferind mai mult spaţiu rădăcinilor nervoase comprimate în canalul vertebral.
Kinetoterapia este foarte utilă în managementul acestei afecţiuni. Kinetoterapeutul poate indica poziţii şi exerciţii pentru ameliorarea simptomelor sau utilizarea elongaţiei. Această este o metodă obişnuită de tratament în stenoza lombara şi se realizează prin întinderea cu blândeţe a coloanei vertebrale cu ajutorul unor aparate speciale (Manuthera – video) astfel micşorând compresiunea rădăcinilor nervoase.
Exerciţiile de tonifiere a musculaturii spatelui şi abdomenului au că scop creşterea forţei şi controlului musculaturii. Mersul pe cicloergometru în poziţia indicată de kinetoterapeut ameliorează simptomatologia şi este un bun antrenament aerobic.
Tratament chirurgical
Simptomele care presupun tratamentul chirurgical includ slăbiciunea musculară şi durerea refractară la tratamentul conservator corect efectuat minim 6 săptămâni. Compresia rădăcinilor nervoase poate cauza pierderea controlului asupra vezicii urinare sau sfincterului anal (sindromul cozii de cal), situaţie care impune intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Majoritatea pacienţilor cu stenoza lombara vor necesită decompresia structurilor nervoase si fuziune.
Decompresia se realizează prin laminectomie, faţetectomie şi lărgirea găurilor de conjugare prin foraminectomie. Lamina acoperă din posterior canalul vertebral formând o structura asemănătoare unui acoperiş.
Îndepărtarea acesteia se numeşte laminectomie şi permite accesul la structurile nervoase din interiorul canalului vertebral. Îndepărtarea articulaţiilor faţetare care pot fi hipertrofiate şi astfel să comprime elementelenervoase se numeşte faţetectomie.
Fuziunea lombară poate fi necesară după intervenţia chirurgicală de decompresie atunci când un segment din coloana vertebrală a devenit instabil.
Prin fuziune se unesc două sau mai multe vertebre blocând mişcarea între acestea. Pentru realizarea acesteia s-au descris mai multe tehnici (PLF, PLIF TLIF, XLIF, ALIF etc.), toate bazându-se pe utilizarea unor implanturi (şuruburi pediculare, cârlige sublaminare, cage-uri) care vor proteja grefă osoasă necesară fuziunii până când această se va integra realizând un bloc vertebral.
Recuperarea funcţională
După intervenţia chirurgicală se recomandă recuperarea funcţională într-un centru de specialitate. Pacienţii care au suportat o intervenţie de decompresie cu fuziune, vor frecventa şedinţele de kinetoterapie timp de 4-6 săptămâni, şi vor aştepta recuperarea completă până la 6 luni.
Pacienţii vor învaţă să se mişte în condiţii de siguranţă, cu solicitarea minimă a coloanei vertebrale. Pe durata programului de recuperare, pacienţii efectuează mai multe exerciţii de întărire a musculaturii spatelui şi abdomenului. Kinetoterapeutul ajută bolnavul să revină la activităţile lui obişnuite. În mod ideal pacienţii ar trebui să revină la activităţile obişnuite după 6 săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Pacienţii pot avea nevoie de o îndrumare referitor la activităţilor lor sau vor fi nevoiţi să-şi schimbe activitatea profesională.
După încheierea programului de recuperare, este de preferat că pacienţii să continue exerciţiile independent.
