În mod normal oasele coloanei vertebrale (vertebrele) sunt suprapuse exact una peste alta. Ligamentele și articulațiile susțin poziția coloanei vertebrale. Spondilolisteza afectează alinierea corectă a vertebrelor, una din vertebre alunecând față de vertebra situată cu un nivel mai jos, astfel comprimând elementele nervoase și generând durerea.
Cauze
Conexiunea între L5 şi sacru formează un unghi deschis anterior, datorită faptului că sacrul este înclinat în plan posterior iar curbura regiunii lombare, numită lordoză lombară, măreşte acest unghi făcând ca forţa gravitaţională să tragă vertebra L5 spre anterior. Articulaţiile faţetare ce unesc L5 şi sacrul formează o structura stabilă cu rol de susţinere, care previne alunecarea lui L5 pe sacru. Când apare degenerarea discului intervertebral, a articulaţiilor intervertebrale sau defecte ale inelului osos a lui L5 (defect de pars sau spondiloliza), atunci această structura stabilă cu rol de susţinere devine ineficace şi poate duce la alunecarea L5 faţă de sacru. Spondilolisteza cauzată de degenerare are loc de obicei după vârsta de 50 de ani şi de cele mai multe ori implică alunecarea vertebrei L5 faţă de sacru sau L4 faţă de L5.
Radiografie din incidenţa laterală ce demonstrează spondilolisteza L4-L5 la o pacienta în vârstă de 54 ani
Diagnostic
Simptomatologie
Cele mai frecvente acuze ale bolnavilor cu spondilolisteză sunt prezentate de durerea în regiunea lombară şi cea fesieră. Durerea se accentuează la extensia coloanei vertebrale (care sporeşte gradul de alunecare), pe când la flexia anterioară durerea se ameliorează. Contractura musculaturii paravertebrale este un semn întâlnit frecvent. Durerea poate fi de origine mecanică deoarece în spondilolistezis, asupra discului intervertebral şi articulaţiilor zigapofizare degenerate se exercită o solicitare suplimentară. Alunecarea poate determina şi compresia nervoasă la nivelul unde rădăcinile nervoase părăsesc canalul vertebral trecând prin foramenul intervertebral. Mai mult decât atât, prin îngustarea canalului vertebral din cauza alunecării anterioare a vertebrei, creşte presiunea exercitată asupra elementelor nervoase din interiorul canalului vertebral. Compresia nervoasă poate determina o serie de simptome cum ar fi: amorţeli, furnicături, diminuarea reflexelor osteotendinoase şi atrofia musculaturii membrelor pelvine. Compresia nervoasă asupra caudei equina, menţionată anterior poate afecta controlul asupra vezicii urinare şi sfincterului anal. Compresia elementelor nervoase detemină durere ce iradiază în unul sau ambele membre pelvine şi senzaţie de amorţeală şi furnicături în regiunea perineală.
Examene paraclinice
De obicei medicii indică un examen radiografic al regiunii lombare cu coloana vertebrală în repaus şi în flexie, respectiv extensie (radiografii funcţionale), observându-se nivelul şi gradul listezei.
Dacă este nevoie de detalii imagistice medicul va solicita o Tomografie Computerizată (TC). De asemenea medicul poate solicita un examen de Rezonanţă Magnetică Nucleară (RMN), care permite aprecierea afectării elementelor nervoase.
Tratamentul conservator
În majoritatea cazurilor pacientul este pus sub urmărire clinică pentru a aprecia dacă simptomatologia se ameliorează sub tratament conservator (medicamentos şi kinetoterapeutic).
Dacă, în urmă tratamentului medicamentos antiinflamator şi musculorelaxant mai persistă senzaţia de durere se pot administra injecţii epidurale sau faţetare cu steroizi. Steroizii sunt preparate cu efect puternic antiinflamator, reducând durerea şi edemul. Majoritatea medicilor combină steroizii cu anestezicele de acţiune îndelungată (Xilină 1%). Injectarea de steroizi este o alternativă după ce alte mijloace de tratament medicamentos s-au dovedit a fi ineficiente. Însă nici infiltraţia epidurală de steroizi nu este întotdeauna eficientă; eficienţa este uneori doar temporară, caz în care este indicată intervenţia chirurgicală.
Pacientul trebuie să conlucreze cu un kinetoterapeut. După evaluarea situaţiei clinice el vă poate indica un set de exerciţii care să îmbunătăţească flexibilitatea coloanei vertebrale în regiunea lombară şi tonusul muşchilor abdominali şi ai spatelui.
Tratamentul chirurgical
Se recurge la tratament chirurgical atunci când spondilolistezisul (alunecarea vertebrei) este severă sau progresivă, apare deteriorarea neurologică şi tratamentul conservator s-a dovedit a fi ineficient.
Opțiunile de tratament chirurgical in caz de spondilolisteza sunt:
- Fuziunea lombară intercorporeală posterioară (PLIF)
- Fuziunea lombara intercorporeala transforaminala (TLIF)
- Fuziunea anterioara sau laterala intercorporeala (ALIF sau XLIF)
Chirurgul vă va recomanda una dintre aceste interventii in functie de situatia clinică si aspectul morfologic al spondilolistezei, dar si in functie de pregătirea sa sau dotările sălii de operaţie.
Fuziunea are menirea de a stabiliza vertebrele într-o structură comună şi de a opri procesul de alunecare. Prin această procedură chirurgul fixează vertebrele cu şuruburi pediculare, reduce spondilolisteza şi plasează grefa osoasă între procesele transverse ale vertebrelor afectate procedeu numit fuziune posterolaterală. Instrumentaţia pediculară va proteja grefonul osos şi va contribui la integrarea rapidă a acestuia şi la fuziunea intervertebrală.
În majoritatea cazurilor se impune şi îndepărtarea discului intervertebral. Chirurgul efectuează decompresia prin laminectomie, faţetectomie şi înlătura discul intervertebral, după care cage-ul încărcat în prealabil cu grefon osos este plasat între corpurile vertebrale în spaţiul discal. In cazul abordului anterior retroperitoneal, care este mai puţin sangerand şi suportat mai uşor de pacient, discul se indepartează in totalitate sub control vizual direct, fără a afecta elementele arcului posterior şi se poziţionează un cage umplut cu grefă de os care va putea reface intr-o măsură mai mare echilbrul sagital al coloanei vertebrale. Este recomandat să se fixeze vertebrele şi prin şuruburi pediculare, după cum a fost descris anterior.
Radiografii din incidenţa anteroposterioară şi laterală ale unui pacient cu spondilolistezis L4-L5 ce a suferit o intervenţie chirurgicală de decompresie şi fuziune intercorporeala posterioară cu şuruburi pediculare şi două cage-uri (TLIF).
Radiografii din incidenţa anteroposterioară şi laterală ale unui pacient cu spondilolistezis L4-L5 ce a suferit o intervenţie chirurgicală de decompresie şi fuziune intercorporeala posterioară transforaminala cu şuruburi pediculare şi cage PEEK (PLIF)
Radiografii din incidenţa laterală preoperator si postoperator ale unui pacient cu spondilolistezis L3-L4 si stenoza lombara multietajata ce a suferit o intervenţie chirurgicală de decompresie şi fuziune intercorporeala anterioara si laterala retroperitoneala cu cage-uri si fixare cu şuruburi pediculare L3-S1. Pe imaginea postoperatorie se observa corectia spondilolistezisului, refacerea lordozei lombare fiziologice, decompresia foraminala indirecta prin cresterea diametrului gaurilor de conjugare.
Recuperarea functionala
După intervenţia chirurgicală este necesar tratamentul kinetoterapeutic. Chirurgul vă va recomanda după externare (de regulă după 14 zile de la intervenţia chirurgicală – după indepărtarea firelor de sutură) frecventarea şedinţelor de kinetoterapie de câteva ori pe săptămâna, pe parcursul a 4–6 săptămâni. Pacienţii efectuează exerciţii pentru tonifierea muşchilor ce stabilizează regiunea lombară a coloanei vertebrale (muşchii coapsei, abdomenului şi spatelui). Kinetoterapeutul vă va instrui să efectuaţi diverse activităţi. Vă veţi însuşi un set de exerciţii care să va îmbunătăţească postura, flexibilitatea şi tonusul muşchilor abdominali şi lombari.
De regulă pacienţii pot reveni la activităţile desfăşurate inainte de apariţia afectiunii treptat la maxim două luni după intervenţia chirurgicală. Totuşi, unora dintre pacienţi li se recomandă să-şi schimbe activitatea profesională pentru a evita posibilele complicaţii.
Când aţi incheiat tratamentul kinetoterapeutic este recomandat să continuaţi exerciţiile la domiciliu. Controale periodice la 6 luni, un an şi apoi în fiecare an sunt recomandate.
