Infiltraţiile epidurale cu corticosteroizi (ESI – epidural steroid injections) sunt folosite pentru a ameliora durerea radiculară cauzată de compresia rădăcinilor nervoase. Aceste preparate injectabile diminuează durerea, prin reducerea inflamaţiei putând controla simptomele pe perioade prelungite de timp astfel încât pacientul să poată participa la un program de kinetoterapie, să devină mai activ şi capabil să controleze simptomele cu un tratatament conservator.
Cum se administreaza infiltratiile?
La efectuarea unei infiltraţii epidurale cu steroizi, doctorul introduce un ac până în spaţiul epidural. Spaţiul epidural este în mod normal ocupat de ţesut grăsos şi vase sanguine. Medicaţia injectată (preparate cortizonice şi lidocaină) se poate deplasa de-a lungul spaţiului epidural.
Există câteva aborduri utilizate frecvent pentru injectarea medicaţiei în spaţiul epidural.
O înfiltraţie interlaminară se realizează prin introducerea acului între laminele a două vertebre adiacente. Avantajul acestui tip de înfiltraţie este faptul că se realizează uşor, chiar fără ghidaj fluoroscopic. Infiltraţia este efectuată de obicei între vertebrele afectate pentru ca substanţele medicamentoase să ajungă în apropierea rădăcinii nervoase comprimate.
O înfiltraţie caudală este relativ uşor de efectuat chiar fără ghidarea fluoroscopica; aceasta se realizează în regiunea sacrală a coloanei vertebrale prin hiatusul sacral.
Sacrul este alcătuit din cinci vertebre care fuzionează în timpul dezvoltării şi formează un singur os masiv ce formează împreună cu cele două oase coxale pelvisul osos. Hiatusul sacral conduce direct spre spaţiul epidural. Fluidul injectat prin această deschidere poate ajunge prin spaţiul epidural până la un nivel mai înalt exercitând efectul antiinflamator asupra rădăcinilor nervoase comprimate.
Infiltraţia transforaminală se face prin foramenurile intervertebrale (găuri de conjugare). Medicul introduce acul în foramenul intervertebral folosind fluoroscopul pentru vizualizarea şi ghidarea acului în poziţia corectă.
Raționament
Medicul recomandă o înfiltraţie cu steroizi pentru a reduce durerea. Infiltraţia poate reduce, de asemenea, amorţeală şi slăbiciunea. În timpul unei injecţii, soluţia injectată contine un anestezic şi un preparat corticosteroid. Corticosteroizii sunt antiinflamatoare puternice; atunci când sunt injectati in jurul nervilor comprimaţi pot reduce inflamatia şi edemul acestora.
Reducerea inflamaţiei, reduce durerea. Aceste infiltraţii au un efect temporar şi pot ameliora simptomatologia pe o durată de la câteva săptămâni la câteva luni. Infiltraţia cu corticosteroizi se repetă de câteva ori pentru controlul simptomelor, astfel încât oferă posibilitatea de a începe un program de kinetoterapie.
Descrierea procedurii
În mod ideal infiltraţia trebuie realizată într-o sală special amenajată dotată cu o masă de operaţie radiotransparentă şi fluoroscop. Fluoroscopul este un aparat cu raze X, care permite medicului să vadă o imagine radiografică în timpul procedurii permiţându-i să vizualizeze traiectul acului şi să efectueze infiltraţia precis şi în condiţii de siguranţă. Odată ce acul este în locaţia corectă, o cantitate mică de substanţă radioopacă se poate injecta, iar medicul poate vedea localizarea acesteia pe imaginea fluoroscopică, după care se injectează corticosteroidul. Apoi pacientul este scos din sala de proceduri într-o zona de recuperare unde va rămâne până când medicul se asigură că starea pacientului este stabilă şi nu a apărut nici o complicaţie. În unele cazuri anestezicul poate cauza amorţeli temporare şi slăbiciuni musculare sau chiar anestezia membrelor pelvine, care pot dura 1-2 ore.
Complicații
Procedura de înfiltraţie cu steroizi este sigură şi puţin probabil să fie însoţită de o complicaţie. Există însă complicaţii care pot apărea în timpul sau după efetuarea procedurii.
La fel ca majoritatea injectărilor cu preparate medicamentoase, există întotdeauna un risc de reacţii alergice.
Probabil cea mea frecventă complicaţie a unei infiltraţii cu steroizi este scurgerea de lichid cefalorahidian în cazul în care acul perforează sacul dural. Situaţia nu este periculoasă dar poate determina dureri de cap, uneori greaţă şi vomă. Simptomele pot dispărea dacă pacientul stă culcat sau cu capul puţin mai jos decît picioarele (poziţie Trendelenburg). Aceste dureri de cap apar din cauza scăderii presiunii lichidului cefalorahidian din creier, iar când capul este aşezat mai jos de nivelul corpului, presiunea lichidului cefalorahidian creşte sub acţiunea gravitaţiei şi durerile de cap dispar. Majoritatea durerilor de cap dispar în cîteva zile, atunci cînd leziunea din sacul dural se vindecă şi se închide.
Intrebari frecvente
Ce se întamplă după infiltrație?
Majoritatea doctorilor programează o nouă consultaţie după două-trei zile de la infiltraţie pentru a se informa de starea pacientului, evoluţia simptomatologiei şi eventual pentru a realiza o nouă infiltraţie. Fiziokinetoterapia poate fi începută imediat.
Câte infiltrații cu steroizi pot fi efectuate?
Nu există un răspuns cert la această întrebare, însă corticosteroizii, la administrarea frecventa pot determina efecte adverse: scăderea imunităţii ce poate duce la infecţii, accentuarea turnoverului osos prin creşterea resorbtiei osoase accentuând osteoporoza etc.
Complicații posibile ale tratamentului chirurgical
După cum ştiţi deja, orice intervenţie chirurgicală poate fi grevată de riscuri. Unele din cele mai obişnuite complicaţii care pot apărea în cursul sau după intervenţiile de decompresie asupra elementelor nervoase sunt:
- Tromboflebite
- Infecții
- Leziuni nervoase
- Durere care persistă
Tromboflebita
Tromboflebita (tromboza venoasă profundă (DVT – deep venous thrombosis) este o complicaţie rar întâlnită în chirurgia coloanei vertebrale şi se caracterizează prin formarea unor cheaguri de sânge intravenos cauzând inflamaţia venelor iar membrul inferior devine cald şi dureros la atingere. În cazul în care cheagurile sangvine din vene se rup, ele pot ajunge în plămâni unde se pot bloca în capilare şi stopa circulaţia circulaţia sangvină, situaţie numită embolie pulmonară, care este letală. Această compllicaţie se previne prin:
- Preparate medicamentoase (de tipul heparinelor cu greutate moleculara mică) care fluidifică sângele preîntâmpinând astfel formarea cheagurilor de sânge
- Purtarea de ciorapi elastici în timpul şi după intervenția chirurgicală
Infecția
Deoarece prevenirea infecţiei se face foarte atent prin administrare preoperatorie şi postoperatorie de antibiotic şi respectarea condiţiilor de asepsie şi antisepsie în sala de operaţii, infecţia după intervenţia chirurgicală este rară, dar poate fi o complicaţie serioasă. Unele infecţii pot apărea precoce, la 48 ore de la intervenţie. Infecţiile de suprafaţă sunt tratate de obicei cu antibiotice, iar cele profunde (spondilodiscita) pot impune intervenţii suplimentare.
Leziuni nervoase
Orice intervenţie realizată în vecinătatea canalului vertebral, poate cauza lezarea măduvei spinării sau rădăcinilor nervoase. Leziunea se poate produce prin lezarea ţesutului nervos cu un instrument chirurgical, însă aceasta este o complicaţie rar întalnită.
Durerea care nu cedează
Decompresia prin discectomie se adresează pacienţilor a căror principala acuză este durerea iradiată în membrul pelvin. Dacă durerea în membrul pelvin revine la câteva zile după intervenţia chirurgicală, cel mai probabil a survenit o complicaţie şi pacientul va discuta cu chirurgul despre investigaţiile necesare şi tratamentele care pot fi utile în controlul durerii. De reţinut că postoperator, examinarea imagistică prin rezonanţă magnetică (RMN) nu furnizează imagini clare datorită cicatrizării ţesuturilor lezate în timpul intervenţiei şi aceste imagini trebuie interpretate în context clinic.
Perioada postoperatorie
Pacienţii sunt de obicei capabili să se ridice din pat după 12-24 ore de la intervenţie. Totuşi bolnavul va fi instruit să se mişte cu atenţie şi în măsura în care îi este confortabil. Tubul de dren este în mod normal scos după 24-48 ore de la operaţie. Pacienţii pot reveni la domiciliu atunci cînd starea lor este stabilă, urmand să revină pentru schimbarea pansamentului la fiecare 2-3 zile. De obicei pot conduce în siguranţă un automobil după două săptămîni. Flexia (aplecarea înainte) şi ridicatul obiectelor grele ar trebui evitate pe o perioada de 4-6 săptămîni. Pacienţii se întorc de obicei la activitatea profesională după 2-4 săptămîni. Pentru pacienţii a căror activitate profesională impune mari eforturi fizice, poate fi indicată schimbarea locului de muncă sau pensionarea.
Pacienţii încep de obicei kinetoterapia după câteva zile de la intervenţia chirurgicală.
Recuperare functionala
Ce se așteaptă de la recuperare ?
Kinetoterapia este indică timp de 6 săptămîni după operaţie. Recuperarea completă durează, în funcţie de complexitatea intervenţiei chirurgicale şi starea preoperatorie a pacientului pană la patru luni.
La început kinetoterapia se concentrează pe controlul durerii şi inflamaţiei. Proceduri active sunt adaugate treptat. Plimbările şi înotul sunt exerciţii ideale după acest tip de intervenţii. Kinetoerapeutul poate indica exerciţii specifice pentru tonifierea muşchilor care stabilizează regiunea lombară. Aceste exerciţii ajută la menţinerea spatelui într-o poziţie corectă în timpul activităţilor cotidiene. La început mişcările vor fi cât se poate de simple de ridicare şi aşezare în pat, îmbrăcare şi dezbrăcare, precum şi unele exerciţii de rutină. Apoi pacientul va învaţa cum trebuie menţinut spatele într-o poziţie sigură în timpul ridicării şi transportului unor obiecte.
Odată cu îmbunătăţirea formei fizice a pacientului, kinetoterapeutul va prescrie un program de exerciţii de integrare mai rapidă în activitatea profesională. Pacientul va învaţa să-şi execute activităţile cotidiene menţinand spatele într-o poziţie sigură şi în afară suprasolicitărilor. Kinetoterapeutul va indica mai multe exerciţii pe care pacientul le va efectua independent pentru a preveni reaparitia simptomelor pe viitor.
